Bazalt - Licentie administratie

Om een proeflicentie aan te kunnen vragen, dien je onderstaande velden in te vullen.
Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

School/Locatie/Organisatie gegevens:

Naam school/organisatie*:

Naam bestuur*:

Contactpersoon:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Bezoek adres*:

Bezoekadres postcode*:

Bezoekadres plaats*:

Land:

Brincode:

Dependance code:

LRK:

Factuur naam:

Factuur adres:

Factuur postcode:

Factuur plaats:

Factuur land:

Factuur e-mailadres*:

Beheerder gegevens:

Voornaam*:

Tussenvoegsel:

Achternaam*:

E-mailadres*:

Wachtwoord criteria

Het wachtwoord moet aan de volgende criteria voldoen:

- Minimaal 8 tot maximaal 20 karakters
- Minimaal 1 hoofdletter
- Minimaal 1 cijfer
- Minimaal 1 van deze symbolen (!@#$%^&*()\-_=+`~,./<>?:;|)

Wachtwoord*:

Wachtwoord (nogmaals)*:

Selecteer hieronder de organisatie die van toepassing is.

School

Kinderdagverblijf (KDV) / peuterspeelzaal (PSZ) / voorschool (VS)

School in combinatie met KDV / PSZ / VS (juridisch en financieel onder 1 bestuur)

Selecteer hieronder voor welke leeftijdsgroep je gaat registreren.

0 tot 4 jaar

0 tot 7 jaar

2 tot 7 jaar

4 tot 7 jaar